閩保監(jiān)局規(guī)范費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn) 賠付時(shí)不能隨便打折
投保時(shí)未實(shí)行差別費(fèi)率 賠付時(shí)基數(shù)不能打折
既有公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，又有投保商業(yè)性費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶，理賠時(shí)常會(huì)遇到這樣的情形：生病住院發(fā)生合理的醫(yī)療費(fèi)用1萬元,，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付了5000元,，保險(xiǎn)公司會(huì)先扣除5000元，然后以剩余的5000元為基數(shù)按比例賠付,。針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠重疊問題，近日福建保監(jiān)局下發(fā)通知要求,，如果保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)對(duì)客戶沒有區(qū)別對(duì)待,，今后賠付時(shí)不得扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用,，客戶仍可按1萬元為基數(shù)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付,。
未區(qū)別對(duì)待賠付基數(shù)不能打折
福建保監(jiān)局通知規(guī)定，被保險(xiǎn)人同時(shí)參加公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)未對(duì)被保險(xiǎn)人是否擁有和使用公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待（即未實(shí)施差別費(fèi)率）的,，保險(xiǎn)公司在理算賠款時(shí),，不應(yīng)區(qū)別對(duì)待，即賠付時(shí)不得扣除公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用,。
業(yè)內(nèi)人士表示，按新規(guī)定,，客戶在投保商業(yè)費(fèi)補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),，保險(xiǎn)公司要區(qū)別對(duì)待，提供不同版本條款供客戶選擇,。如果客戶已擁有公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，選擇費(fèi)率較低的條款，生病住院花費(fèi)1萬元,，賠付時(shí)仍會(huì)扣除公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的費(fèi)用。如未實(shí)施差別費(fèi)率,，則要以1萬元為基數(shù)按比例賠付,。
據(jù)介紹，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)主要指疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目,。
近年來隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障覆蓋面的擴(kuò)大,，尤其是近年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的推廣,，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)特別是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠重疊問題日益突出,，從而易產(chǎn)生糾紛甚至訴訟。
差別費(fèi)率條款已亮相
通知同時(shí)規(guī)定,，對(duì)于各保險(xiǎn)公司現(xiàn)售的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，未實(shí)施差別費(fèi)率且在條款中約定賠付時(shí)須扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付的費(fèi)用的,，公司應(yīng)向總公司申請(qǐng)改造該產(chǎn)品相關(guān)條款,，待符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》后再行銷售。
記者了解到,，事實(shí)上,，近年部分公司費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)已開始實(shí)施差別費(fèi)率。如國壽的住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)分為A,、B款：A款為未參加公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的,；B款則是針對(duì)有參加公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的。B款費(fèi)率相對(duì)優(yōu)惠,，A,、B款兩者費(fèi)率相差約30%。投保B款的客戶在賠付時(shí)會(huì)扣除公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用,。
此外,，被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償,，在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付時(shí)無法出具原始醫(yī)療費(fèi)用憑證原件的,，公司應(yīng)告知被保險(xiǎn)人可提供加蓋已報(bào)銷單位公章的原始醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件、原始醫(yī)療憑證收取機(jī)構(gòu)的分割單等證明文件,，并予以認(rèn)可,。
（福州晚報(bào)記者 楊劍峰）
