9套醫(yī)改方案未決 政府主導(dǎo)趨勢明朗
評論：醫(yī)改要讓人人享有基本醫(yī)療
醫(yī)療和教育、住房被稱為“新三座大山”，它們一起成了困擾當(dāng)前普通百姓的頭等問題,。十七大報(bào)告將醫(yī)療作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標(biāo),，并且強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民,。衛(wèi)生部官員在接受采訪時(shí)也表示，醫(yī)改的基本思路和總體框架已經(jīng)確定,，近期將廣 泛征求社會各方面的意見,。
“在一些關(guān)鍵性問題上，‘政府主導(dǎo)派’的觀點(diǎn)占了上風(fēng),，他們的方案中的一些內(nèi)容有可能扼殺醫(yī)療體制內(nèi)部的活力基因,，這讓我有些失望?！?0月末,，醫(yī)改第7套方案（即北京師范大學(xué)醫(yī)改方案報(bào)告）的主筆、主張“市場主導(dǎo)”觀點(diǎn)的代表人物之一,、北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心高級研究員顧昕在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)采訪時(shí)坦言,。
“史無前例的多元化”制定過程
“從今年5月30日八套醫(yī)改方案在釣魚臺國賓館秘密‘過堂’以來的幾個月中，各方的激辯簡直就像‘一鍋粥’,?！?
顧昕口中的“過堂”是指當(dāng)時(shí)由8家獨(dú)立機(jī)構(gòu)做出的中國醫(yī)改方案接受“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組”（下稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”）的討論和點(diǎn)評。
2005年7月,，由國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫的《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告指出,，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革失敗，并導(dǎo)致了普遍意義上的看病難,、看病貴和明顯的社會不公等問題,，并建議以強(qiáng)化政府責(zé)任的思路來進(jìn)行醫(yī)改。隨后,，醫(yī)療問題應(yīng)該由“市場主導(dǎo)”轉(zhuǎn)為“政府主導(dǎo)”的聲音越來越強(qiáng)烈,。
2006年8月，國務(wù)院批準(zhǔn)由國家發(fā)改委,、衛(wèi)生部等14部委（后增加至16部委）成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組,，標(biāo)志著中國式醫(yī)療改革方案制定工作正式進(jìn)入起草階段。 為集思廣益,、保證方案科學(xué)性和合理性,，2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托獨(dú)立、平行的6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)參與制定醫(yī)改方案,。
2007年5月初,，時(shí)任北師大社會發(fā)展與公共政策研究所教授的顧昕，受邀擔(dān)任第7套醫(yī)改方案的主筆,?！坝嘘P(guān)部門5月1日找到我，希望我能夠在一個月內(nèi)做出一套方案,，”據(jù)顧昕透露：“原因或許是有關(guān)部門認(rèn)為,，前6套方案較多地主張政府主導(dǎo)，且在很多方面趨同,，他們想聽聽不同的聲音,。此次醫(yī)改方案的制訂過程的確史無前例地體現(xiàn)了‘多元化’?！?
截至今年5月末,，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組共選擇了包括北大、復(fù)旦,、北師大,、人大、國務(wù)院發(fā)展研究中心,、世界衛(wèi)生組織,、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內(nèi)外獨(dú)立機(jī)構(gòu)起草的醫(yī)改方案,。
據(jù)顧昕透露,，5月30日至31日的“過堂”結(jié)果完全出乎很多人的意料。因?yàn)樵戎鲝垺罢鲗?dǎo)”的6套方案在最后時(shí)刻“臨陣倒戈”,，在當(dāng)時(shí)所有的8個方案中只剩下一個半“政府主導(dǎo)”方案,；其中，北大的方案一分為二,，一半主張政府主導(dǎo),，一半主張市場主導(dǎo)。
6月,，清華大學(xué)聯(lián)合哈佛大學(xué)起草了第9套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組上報(bào)國務(wù)院,，供決策層參考。
雖然9套醫(yī)改方案中引入了包括“市場主導(dǎo)”在內(nèi)的各方觀點(diǎn),，使得醫(yī)改方案存在著各種不同的聲音,，但目前“政府主導(dǎo)”趨勢已明朗化。
政府主導(dǎo)趨勢已經(jīng)明朗化
10月15日,，胡錦濤總書記在十七大報(bào)告中針對中國未來醫(yī)療體制改革不僅提出“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”,，更明確了要“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,，完善國民健康政策”。
10月17日至18日,，國家發(fā)改委牽頭分別在南昌,、天津召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會”（下稱“1017會議”）,。據(jù)悉,，南北方各省區(qū)市的主管副省（市）長,，發(fā)改委,、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人均參加了此次會議,；會議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨(dú)立機(jī)構(gòu)草擬的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上,，形成一套中國式的醫(yī)療改革新方案，并向社會征求意見,。
在“1017會議”上,，中國式醫(yī)改的原則性問題已經(jīng)初露端倪。在提供與會人員討論的醫(yī)改方案文本中,，“一個總體目標(biāo),、四個主要原則和八大改革方向”被明確。一個總體目標(biāo),，即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度,；四大原則，即公共衛(wèi)生,、醫(yī)療保障,、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務(wù),；八大改革方向,，主要包括醫(yī)療管理、運(yùn)營,、投資,、監(jiān)管體系、科技人才,、信息等方面,。
10月24日，國務(wù)院召開常務(wù)會議,，研究部署今年我國第四季度經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展工作,，其中抓緊完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案被列其中。
有權(quán)威知情人士向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)透露,，雖然醫(yī)改方案即刻公布的可性能不大,，但“政府主導(dǎo)”,，而非“市場主導(dǎo)”已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療改革方向的主軸。
“政府主導(dǎo)派”方案會否回到“計(jì)劃時(shí)代”
今年“兩會”期間,，國家發(fā)改委主任馬凱表示,，醫(yī)療體制改革是個系統(tǒng)工程，要靠綜合改革,，需要解決醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制問題,、醫(yī)院定位問題、醫(yī)院財(cái)務(wù)體制改
革問題等一系列體制問題,。
據(jù)記者了解,，目前“政府主導(dǎo)派”已經(jīng)針對這些問題分別開出了解決“處方”。
針對醫(yī)院定位問題,，他們認(rèn)為,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)低價(jià)運(yùn)行，并逐步使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化,。針對藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)問題,，他們認(rèn)為，藥品銷售實(shí)行零差價(jià)或低差價(jià),，但維持專利藥,、創(chuàng)新藥的市場化；所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的醫(yī)療器械,，全部由政府衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一評估,、集中采購。針對醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革問題,，他們認(rèn)為,，應(yīng)采取“收支兩條線”管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi),，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門,，并由衛(wèi)生行政部門來負(fù)責(zé)資金分配和“績效管理”。
對此,，顧昕表示：“如果最終的醫(yī)改方案果真如此,，則意味著衛(wèi)生行政部門將全面回收和掌握對公立醫(yī)院的控制權(quán)，回到‘計(jì)劃時(shí)代’,，而權(quán)力過于集中,，加之醫(yī)療體系中本來存在的‘裙帶關(guān)系’，是否會滋生新的腐敗值得留意,?！?
“方案征詢稿”年底之前能否出臺？
顧昕認(rèn)為,，胡錦濤同志在十七大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公益性質(zhì)”和“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”已經(jīng)顯示未來醫(yī)改方案將呈現(xiàn)出“政府主導(dǎo)”的趨勢,；不過通過全民醫(yī)?！把a(bǔ)需方”的“市場主導(dǎo)派”的部分觀點(diǎn)也已被管理層認(rèn)同。
記者在由顧昕主筆的第7套醫(yī)改方案中看到這樣的建議：
在“十一五”期間,，全面醫(yī)保要拓展覆蓋面,，包括以下幾個方面：一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，面向城鎮(zhèn)工作人群和離退休者,；二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，面向城鎮(zhèn)非工作人群,；三、農(nóng)村新型合作醫(yī)療,，面向農(nóng)村居民；四,、針對公立醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的服務(wù)和費(fèi)用發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),。
“我國全民醫(yī)保絕不能依賴類似于美國的市場化的醫(yī)療保險(xiǎn)，這點(diǎn)我們（政府和學(xué)者）已經(jīng)取得共識,。所謂強(qiáng)化政府投入就意味著政府將為老百姓參保提供補(bǔ)貼,。中國政府推進(jìn)全民醫(yī)保是醫(yī)療體系社會公益性的最大體現(xiàn)。據(jù)我所知,，目前管理層沒有太大爭議的,，是要在2020年前建立健全全民醫(yī)保體制，我們第7套醫(yī)改方案中的這部分內(nèi)容得到了重視和首肯,?！鳖欔扛嬖V《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)。
“‘十二五’期間,，我們建議現(xiàn)有公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型,。”顧昕說,，“一,、取消身份制：三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)面向全體國民，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化,；二,、建立三層次體系（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民）：繳費(fèi)水平不一,、保障水平不一；三,、政府強(qiáng)制性：所有國民必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)（不再依賴于單位,，而是注重發(fā)揮社區(qū)組織的動員能力）等,。”
據(jù)顧昕推算,，如果要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo),，政府部門每年新增財(cái)政支出可能達(dá)1000億至1200億，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)600億,，農(nóng)村醫(yī)療救助68億,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)280億，城市醫(yī)療救助119億,。
記者從知情人士處了解到,，最終出爐的醫(yī)改方案將既“補(bǔ)供方”（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員）又“補(bǔ)需方”（患者），而“補(bǔ)需方”這部分方案可能將在很大程度上參照第7套醫(yī)改方案,，并“融合”其他方案使之最終成型,。
11月初，有醫(yī)藥界人士向記者表示：“醫(yī)改方案目前尚處于各方博弈階段,，年底之前能否看到醫(yī)改方案征詢意見稿,，我們也只能表示謹(jǐn)慎樂觀?！?
據(jù)顧昕介紹,，目前“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方案究竟由哪個部門來主導(dǎo)依然沒有確定；此外,，醫(yī)改方案
如何體現(xiàn)十七大報(bào)告提出的“政事分開,、管辦分開”的要求，依然“懸而未決”,。
顧昕向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)坦言：“之所以方案難產(chǎn),、方案制訂過程久未能為外界所知，某種意義上是因?yàn)闄?quán)力之爭,、財(cái)力之爭,。未來如何處理好資金投入和權(quán)責(zé)分配的問題是醫(yī)改的關(guān)鍵?！?
