起不該發(fā)生的特大列車相撞事故―“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故原因追蹤
70人死亡,、416人受傷……
4月28日4時48分,，一場近十年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生,，給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成重大損失,，舉國震驚,。
在傷員得到及時救治,，膠濟線恢復(fù)通車后,，4月29日10時,，國務(wù)院“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立，標志著這起事故調(diào)查處理工作全面展開,。
隨著調(diào)查的深入和對原因的追蹤,，人們發(fā)現(xiàn)，這是一場本來可以避免,、不該發(fā)生的事故,。這場事故的發(fā)生令人痛心、教訓(xùn)深刻,。時速131公里的代價
28日上午,，趕到事故現(xiàn)場的新華社記者看到，朝濟南行駛方向的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節(jié)車廂?，F(xiàn)場一片狼藉,，有幾節(jié)車廂被巨大的撞擊力幾乎擰成了麻花,。
“通過初步調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故,！”一天之后,，國務(wù)院事故調(diào)查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示,。
國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君說,，這是一起典型的責(zé)任事故,。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看,，北京至青島的T195次列車嚴重超速,，在本應(yīng)限速每小時80公里的路段，實際時速居然達到了每小時131公里,。
“通過調(diào)閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù),，該列車實際運行速度每小時超速51公里?！?9日,，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨,，這列車第9節(jié)至17節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌,，沖向上行線路基外側(cè)。此時,，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊,。
一場特大災(zāi)難事故隨即發(fā)生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損,，14節(jié)車廂報廢,，648米鐵路線及部分牽引供電設(shè)備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近22小時,。
事故原因雖已初步顯露,，但尚需國務(wù)院事故調(diào)查組進行全面深入調(diào)查，并最終認定結(jié)論,。不可忽視的深層內(nèi)因
很多事故的發(fā)生,，看似偶然，但除去其中少數(shù)確由“天災(zāi)”的因素之外,，實際大多可歸為“人禍”,。
“這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何復(fù)雜,，但可以毫無疑問地說,，這不是天災(zāi),，是人禍！”濟南鐵路局一位負責(zé)運輸管理的工程師說,，這需要認真加以反思,。
按照國際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆,，每個征兆背后還會有300起事故苗頭,。遵此分析，如果失誤只停留在表象,，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查,。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭,，就成為下一次重大事故的隱患,。
就此次列車相撞的原因，現(xiàn)場負責(zé)調(diào)查指揮的國務(wù)院事故調(diào)查組組長,、安監(jiān)總局局長王君說,，這充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認識不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位,、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位,、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴重問題,。同時也反映了基層安全意識薄弱,，現(xiàn)場管理存在嚴重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒有得到真正落實,。
新任濟南鐵路局局長耿志修29日坦承,，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件,、調(diào)度命令管理混亂,，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。
據(jù)介紹,，濟南鐵路局4月23日印發(fā)了《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》,，其中含對該路段限速80公里的內(nèi)容。這一重要文件距離實施時間28日零時僅有4天,，卻在局網(wǎng)上發(fā)布,。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位,。
這一文件發(fā)布后,，在沒有確認有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發(fā)布了一個調(diào)度命令,，取消了多處限速命令,，其中包括事故發(fā)生段,。各相關(guān)單位根據(jù)4月26日的調(diào)度命令，修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù),，取消了限速條件,。
文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，給事故發(fā)生埋下了極大的隱患,。危險步步緊逼,，但錯誤仍在繼續(xù)……
濟南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調(diào)度命令,，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員,，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認,，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時,，機車乘務(wù)員沒有認真瞭望,，失去了防止事故的最后時機。
一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發(fā)生了,。痛定思痛,，舉一反三悲劇發(fā)生，教訓(xùn)慘痛,。
對這起事故的查處,，國務(wù)院事故調(diào)查組表示，要在進一步查明事故發(fā)生經(jīng)過,、原因,、人員傷亡、經(jīng)濟損失等情況的基礎(chǔ)上,，認定事故的直接責(zé)任,、主要責(zé)任、重要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，依據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定,，嚴肅追究事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任?！研氯A社“新華視點”記者（據(jù)新華社山東周村4月29日電）
