新醫(yī)改方案歷時(shí)兩年本月公布 先行試點(diǎn)再定細(xì)則
歷時(shí)兩年多各方討論和修訂,，新醫(yī)改方案即將揭開(kāi)面紗,。
記者10月13日從醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組(由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭,，16部門(mén)組成)有關(guān)人士處獲悉,，新醫(yī)改方案有望在月底之前公布,，再次征求公眾意見(jiàn)。該方案包括四大核心內(nèi)容,，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系,、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系改革框架基本成型,。
據(jù)上述人士透露,，即將公布的方案不僅明晰了新醫(yī)改遠(yuǎn)期目標(biāo)：到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立,。還明確了近期醫(yī)改的五大重點(diǎn)：擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,、建立基本藥物制度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè),、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
一位參與方案征求意見(jiàn)的有關(guān)專(zhuān)家向本報(bào)記者介紹,，修訂版本的醫(yī)改方案最大特點(diǎn)是融合了各方意見(jiàn),，并且留出了地方踐行改革的多項(xiàng)選擇空間和余地，如爭(zhēng)議比較大的領(lǐng)域——“收支兩條線(xiàn)還是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”,，地方均可自主選擇,。
然而，上述醫(yī)改協(xié)調(diào)小組人士透露,，新醫(yī)改方案中對(duì)包括運(yùn)行機(jī)制,、補(bǔ)償機(jī)制等在內(nèi)的公立醫(yī)院改革尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，解決辦法是,，地方自主先行試點(diǎn),，積累經(jīng)驗(yàn)后再定細(xì)則。
四大體系改革圖景
據(jù)上述人士透露,，修訂版本的新醫(yī)改方案,，吸納了多方建言，包括學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提交的9套方案,，最終由醫(yī)療協(xié)調(diào)小組統(tǒng)籌而成,。
從方案制定起始，包括免疫,、傳染病防治等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,，改革思路就已達(dá)成了共識(shí)。即政府加大公共財(cái)政投入,，為公眾“買(mǎi)單”公共衛(wèi)生服務(wù),。
而未來(lái)醫(yī)改在此領(lǐng)域所要做的是：加大財(cái)政投入、政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到農(nóng)村,、增加公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容,、整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源等,。
相比公共衛(wèi)生服務(wù)體系，如何改革醫(yī)療服務(wù)體系是新醫(yī)改中最富爭(zhēng)議,、最難下改革“藥方”的領(lǐng)域,，即誰(shuí)是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體？民營(yíng)還是公立,？各層次醫(yī)院職能定位怎樣,？如何分工？
“一般性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是最終意見(jiàn),。”上述參與醫(yī)改方案征求意見(jiàn)的專(zhuān)家表示,，最后“定版”的醫(yī)改方案里,，對(duì)于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的思路是：發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系如縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。而這兩者是未來(lái)政府財(cái)政投入的方向,，包括基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備購(gòu)入、醫(yī)務(wù)人員財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障等,。
怎樣使得患者就醫(yī)“下沉”到基層醫(yī)院,，方案提出了措施：“改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、提高報(bào)銷(xiāo)比例”等,。
“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診也有所提及?！鄙鲜鰧?zhuān)家稱(chēng),，之前討論比較多的首診和轉(zhuǎn)診制被寫(xiě)入醫(yī)改方案中，但具體落實(shí)肯定是長(zhǎng)期命題,。
除此,，新方案也給出了未來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系框架：非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo),、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展。
和改革醫(yī)療服務(wù)體系一樣,，新醫(yī)改的另一個(gè)重點(diǎn)改革目標(biāo)是：藥品供應(yīng)體系也將面臨重大政策調(diào)整,。對(duì)此，方案用“建立國(guó)家基本藥物制度”來(lái)引擎此領(lǐng)域改革,。
目前,，我國(guó)藥物80%是由醫(yī)院“開(kāi)”出去的，因此,，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“基本藥物”,，醫(yī)改方案提出了解決辦法,，即規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用,，其他各級(jí)醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用,。
“基本藥物全部要納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，并且報(bào)銷(xiāo)比例要高于非基本藥物,?！鄙鲜鰧?zhuān)家表示。
醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保體系也給出了政策目標(biāo)：全民醫(yī)保,，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等三領(lǐng)域醫(yī)保繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面,、最終實(shí)現(xiàn)三制度統(tǒng)一,，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理體系。
方案“調(diào)和”各方意見(jiàn)
此次醫(yī)改方案的修訂,，是各方意見(jiàn)調(diào)和的結(jié)果,。
其中，補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方,？一直是醫(yī)改路徑之爭(zhēng)的核心問(wèn)題，方案在“投入機(jī)制”政策設(shè)計(jì)中,，給出了“融合”解決之道,，即政府增加衛(wèi)生投入，并兼顧供給方(即直接補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu))和需求方(補(bǔ)貼公眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)),。
實(shí)質(zhì)上,，供需之爭(zhēng)體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資體制和醫(yī)療服務(wù)體系的路徑之爭(zhēng)。簡(jiǎn)單而言,，就是醫(yī)療費(fèi)用從哪里來(lái),？醫(yī)療服務(wù)如何提供？
這一問(wèn)題引發(fā)了學(xué)界兩種觀點(diǎn)之爭(zhēng),。北京大學(xué),、國(guó)研中心等被認(rèn)為是“補(bǔ)供方”的典型代表，而北師大等研究機(jī)構(gòu)則是旗幟鮮明“補(bǔ)需方”的支持者,。與此對(duì)應(yīng),，公立醫(yī)院恢復(fù)公益性、低價(jià)高質(zhì)提供醫(yī)療服務(wù),，醫(yī)保第三方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù),，成為各自構(gòu)想的醫(yī)療服務(wù)體系。
“兩方都補(bǔ),，只是補(bǔ)供方的范圍縮小到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),?！鄙鲜鰠⒓诱髑笠庖?jiàn)的專(zhuān)家表示，方案最終把補(bǔ)供方“落定”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等,，即政府財(cái)政投入這類(lèi)醫(yī)院，使其正常運(yùn)行,。
而對(duì)于其他公立醫(yī)院,，逐步加大政府投入?！霸械呢?cái)政補(bǔ)助,，也不會(huì)減少?！鄙鲜鰧?zhuān)家分析,，現(xiàn)有公立醫(yī)院在基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置上，仍會(huì)繼續(xù)得到相應(yīng)財(cái)政投入,，但不會(huì)所有醫(yī)院都投入,，重點(diǎn)傾向領(lǐng)域是中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院,、精神病院等,。
實(shí)質(zhì)上，補(bǔ)需方已經(jīng)在今年開(kāi)展,，如政府提高了參加新型合作醫(yī)療的財(cái)政補(bǔ)助,，并對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參與者進(jìn)行補(bǔ)助。
與補(bǔ)供需相關(guān)的另一個(gè)爭(zhēng)議話(huà)題是醫(yī)療服務(wù)體系怎樣構(gòu)建,？與補(bǔ)供需之爭(zhēng)相應(yīng),，也有兩種路徑，即政府直接舉辦醫(yī)院,，實(shí)施收支兩條線(xiàn)管理,，無(wú)論公私醫(yī)院，只要提供相應(yīng)服務(wù),，采取政府購(gòu)買(mǎi)形式,。
“這種做法是令醫(yī)療服務(wù)體系回退到計(jì)劃體制?！睂?duì)此,，9套醫(yī)改方案參與者之一、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕發(fā)出了諸多疑問(wèn),，如可能導(dǎo)致醫(yī)療效率低下,、醫(yī)務(wù)人員積極性不夠等，還包括最可能出現(xiàn)的行政監(jiān)管漏洞和權(quán)力尋租空間,。
顧昕認(rèn)為,，應(yīng)該把財(cái)政錢(qián)補(bǔ)給“需方”即醫(yī)保,，通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的形式，獲得最終的醫(yī)療服務(wù),。他的觀點(diǎn)在地方醫(yī)改創(chuàng)新中已有踐行,，如江蘇鎮(zhèn)江就采用按人頭付費(fèi)、醫(yī)?？傤~預(yù)付等購(gòu)買(mǎi)社區(qū)服務(wù)的方式,。
“政府增加的投入并沒(méi)有超出政府的財(cái)政能力，也不是想象的‘無(wú)底洞’,?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐稱(chēng)，他在今年九月份遞交給衛(wèi)生部的“社區(qū)實(shí)施收支兩條線(xiàn)”實(shí)地調(diào)研報(bào)告中表示,，政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,，不像之前爭(zhēng)議的可能是財(cái)政“無(wú)底洞”。同時(shí)給出結(jié)論：“收支兩條線(xiàn)”并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)院服務(wù)效率下降,，反而是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品利潤(rùn)率在下降,，服務(wù)滿(mǎn)意度提高。
“收支兩條線(xiàn)是一種醫(yī)院管理方式,，從技術(shù)上而言是成熟的,。”日前,，本報(bào)記者參加的一個(gè)小型討論會(huì)上,，衛(wèi)生部的一位官員稱(chēng)，“收支兩條線(xiàn)”是一種財(cái)務(wù)管理方式,，不能稱(chēng)其為回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。
對(duì)于上述爭(zhēng)議,，新醫(yī)改方案中給出了融合的答案,，即政府舉辦的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行核定任務(wù),、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法,。政府承擔(dān)這類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè),、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用,。
“方案整體的思路是,，兩種方式都可以采用，地方可以根據(jù)自身特點(diǎn),，選擇某種形式,?！鄙鲜鰠⑴c醫(yī)改征求意見(jiàn)的專(zhuān)家分析，方案為地方留下了選擇空間,。
“如果地方愿意,，也容許其探索對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行‘收支兩條線(xiàn)’的管理方式,?！痹搶?zhuān)家表示。
而對(duì)社會(huì)力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，方案提出“各地可采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助,。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)師承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助”。
